什麼是「有效的自閉症早期療育」？
早療越早開始越好嗎？
國外的模式在台灣也有效嗎？
不同的早療模式各有什麼理念？

坊間許多標榜著「有實證研究支持的」自閉症早療模式，讓家長趨之若鶩。但關於早療的成效、理念、適用性等問題，卻少有人好好細究。

本書作者姜忠信教授投入自閉症早療工作三十多年，為首屈一指的專家。他親身學習、體驗、操作八個全球最主流的自閉症早療模式，並力圖將它們在地化。

這八的早療模式包括：
　‧傳統行為取向（洛瓦斯的早期療育模式） 
　‧波蒂奇方案
　‧結構教學法 
　‧丹佛模式 
　‧共享式注意力的療育方案 
　‧納入玩身體的共享式參與療育方案 
　‧丹佛早療模式 
　‧以視訊的方式來家長執行介入的療育模式

姜忠信教授在本書透過系統性的文獻研究、理論解析與臨床驗證，以本土的視角釐清諸多關於「療效」的迷思。

本書不僅為自閉療育工作者提出重要的提點，為家長提供指引的明燈，更見證數十年來療育理念的發展與轉變──從結構化的機構療程到結合身體動作、視訊教學的各種嘗試；從醫療思維下的缺損矯正，到以神經多樣性理念推動社會包容──讓我們看見所謂的「療效」有著層次豐富的意涵，得以走在思潮前端為下一代提供照護。

在這本書裡，作者親身體驗的和研究的自閉症早療模式，它們的來龍去脈以及如何執行，都有很清楚的描述……，對自閉症和發展遲緩兒童的早期療育都是不可缺少的好書。──宋維村

這本書是作者集三十多年不曾停止的臨床個案照顧經驗、實徵研究與理論探索的結果。他很仔細但很有結構地介紹了曾經深度探索與經驗的八系列早期療育模式，並對健康照顧者與機構提出建議。──吳英璋

本書應該是每一個自閉症訓練及治療機構的教材。──蔡逸周

姜老師在本書親身示範：做一位學術上嚴謹的臨床工作者，智識上博學通曉的通才者，以及行動上總是考量兒童最佳利益的倡議者。──賴孟泉

本書最讓我動容的是讀到書末他從神經多樣性的觀點回望整個領域時，那份始終向新一代開放的胸襟。──林祥源

專文推薦──
宋維村／台大醫院退休兒童精神科醫師
吳英璋／台灣大學心理系名譽教授
林祥源／加拿大多倫多大學泰默蒂（Temerty）醫學院助理教授暨臨床研究員
蔡逸周／美國密西根大學醫學院榮譽教授
賴孟泉／加拿大多倫多大學精神醫學系及心理學系副教授
（依姓氏筆畫排列）
 

姜忠信
現為政大心理系專任教授，並兼任台灣心理學會理事、發展遲緩早期療育基金會董事及《自閉症期刊》（Autism）編輯委員。

畢業於政治大學心理學系（學士）、台灣大學心理學研究所（碩士、博士）。曾為台大醫院精神醫學部臨床心理師、美國科羅拉多大學健康科學中心精神部兒童臨床博士班實習生、中正大學助理教授／副教授、美國范德比大學醫學院與西雅圖華盛頓大學自閉症中心訪問學者、美國傅爾布萊特訪問學者、政治大學心理系副教授／教授／特聘教授、政大身心健康中心主任、政大心理學系系主任和理學院副院長、台灣臨床心理學會秘書長／理事／理事長和榮譽理事長、台灣舞蹈治療協會理事／副理事長，以及《中華心理學刊》協同主編等。

學術專長為兒童臨床心理學、自閉症以及發展心理學，已發表同儕審查期刊文章達七十餘篇，並長期擔任國內外各類學術期刊審稿工作。

在自閉症領域擁有自閉症幼兒篩檢工具（STAT）認證培訓講師、丹佛早療模式（ESDM）認證治療師及培訓講師、ImPACT家長教練方案認證教練及培訓講師等資格，致力投入本土化自閉症及發展障礙者之全人關懷、臨床研究和督導工作。
 

【推薦序一】自閉症早療的一些聯想／宋維村 
【推薦序二】不曾停止的自閉症早療探索／吳英璋 
【推薦序三】自閉症治療機構的絕佳教材／蔡逸周 
【推薦序四】總是考量兒童最佳利益的倡議者／賴孟泉 
【推薦序五】篳路藍縷，以啟山林：寫在波蘭的朝夕相伴之後／林祥源 

【自　序】 我在自閉症早期療育的學習之路：三十六年的成長與省思 

第一部　理論與判準 
　【第一章】自閉症早期療育的心理社會取向架構、歷史發展及種類 
　【第二章】自閉症早期療育的心理學理論基礎 
　【第三章】自閉症早期療育研究的方法與品質判準 

第二部　我在自閉症早期療育的主張 
　【第四章】第一個主張：傳統行為取向─—洛瓦斯的早期療育模式 
　【第五章】第二個主張：波蒂奇方案，以家庭為中心 
　【第六章】第三個主張：結構教學法 
　【第七章】第四個主張：丹佛模式 
　【第八章】第五個主張：共享式注意力的療育方案 
　【第九章】第六個主張：納入玩身體的共享式參與療育方案 
　【第十章】第七個主張：丹佛早療模式 
　【第十一章】第八個主張：以視訊的方式來家長執行介入的療育模式 

第三部　回顧與願景 
　【第十二章】 五十年來自閉症早期療育研究的發展與成果：回顧與省思 
　【第十三章】 本書尾聲：從神經多樣性取向來談自閉症早期療育的願景 

　【附錄一】參考文獻 
　【附錄二】章節摘要 
　【附錄三】譯詞對照表
 

【第四章】
第一個主張：傳統行為取向─—洛瓦斯的早期療育模式
傳統行為取向的療育模式，採取的是應用行為分析原理。如第一章所提過，我們稱為「區別嘗試訓練」（Discrete Trial Teaching, DTT）模式。此模式在文獻上最具代表性的文章，是目前在生物醫學資料庫（PubMed）引用次數超過六千二百次以上洛瓦斯教授的著作（Lovaas, 1987）。而區別嘗試訓練這個名詞，就是以洛瓦斯為代表的早療模式，具體來說，它就是重複對兒童以刺激－反應－後果（stimulusresponse- consequence）的方式，教導特定的行為或技能。這套方法，目前學界更常用的名詞是「早期密集行為療育法」（Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI; Reichow et al., 2012）。更明確地說，在區別嘗試訓練的過程裡，兒童是在一個最少干擾的學習環境裡，接受個別指導（如桌面上只有與作業有關的教材），而目標技能會切分成「區別的」單位來教。因此，學習的嘗試就是包含了一個前置事件（如以口語指令對兒童說：「拿杯子給我」），設計來引發一個特定的行為（兒童在杯子和盤子間，拿起杯子給老師）。當兒童出現正確反應，就會系統性地給予增強物（如依增強原則給予兒童喜歡的玩具或食物），這樣重複許多次，直到達到精熟程度（一般會訂在85 至100% 之間，參考Vivanti & Pellecchia, 2020）。

由於是應用行為分析的一環，理論基礎自然源於史金納的操作制約原理，我在第一章都有些說明，讀者可以參閱我在本書第一章的敘述。

依瓦爾．洛瓦斯（Ivar Lovaas, 1927-2010）出生於挪威奧斯陸旁的一個小村莊。史提夫．希伯曼在《自閉群像》（Silberman, 2016/2017）這本書中提到，洛瓦斯成長過程中受到納粹的迫害，故於1950 年移居美國。他在西雅圖華盛頓大學就讀碩博班期間，本來想讀精神分析，但由於採用精神分析的臨床經驗讓他失望，轉而學習行為主義，當時西德尼．威廉．比茹（見第一章註釋）、唐．巴爾等人在該系執教，開始以操作制約的方式來訓練智能障礙者，年輕的博士生如洛瓦斯自然不會錯過。1958 年洛瓦斯取得博士學位後，在該校擔任三年的助理教授，後於1961 年應徵上加州大學洛杉磯分校心理系的教職。從1962 年正式成立自閉症兒童門診（Young Autism Project Clinic），開展他在自閉症早療的研究與臨床工作。第一年，他的診間只有一位個案，稱為貝絲（Beth），他帶領學生一起進行介入，每週五天，每天六小時有系統的觀察及工作，建立了單一受試者研究的基礎，而這已經遠超過他和自己孩子相處的時間了（Smith & Eikeseth, 2011）。

據洛瓦斯的學生們記錄（Smith & Eikeseth, 2011），他受到沃夫等人（Wolf et al., 1964）那篇自閉症兒童個案報告的影響甚大（可參見第一章的介紹）。事實上，這篇文章發表後還有追蹤報告（Wolf et al., 1967），指出迪基（Dicky）後來的發展仍佳，能在公立學校接受完整教育。

洛瓦斯教授從1965 年開始，陸續發表採用應用行為分析的方法，來觀察自閉症問題行為維持的原因，也就是今天實務界熟悉的功能分析（functional analysis），他也報告了如何教無口語自閉症兒童開口說話，建立社會性增強，並降低自我傷害與攻擊性的行為等。這段臨床研究的發展脈絡，也可以在洛瓦斯等人（Lovaas et al., 1973）1 的回顧文章裡看到。洛瓦斯等人（1973）也提到，弗斯特（Ferster, 1961）是第一篇以操作制約來論述自閉症的發展障礙之報告。這篇報告用我們今天熟悉的初級增強物（primary reinforcer）與次級增強物（secondary reinforcer）來說明自閉症的發展缺損。我們都知道，初級增強物一般指的是食物這樣的刺激，讓我們溫飽；次級增強物，常指稱的人際間的交流，如社會性微笑，這讓初生的嬰兒在被養育的過程，容易得到主要照顧者的關照，進而有豐富的學習機會而成長。而自閉症兒童，由於對他人的讚美、微笑、搔癢、親近性、好奇心上都明顯缺少反應，因此，使得他們在成長環境中缺少這類次級增強物而獲得助益，而行為矯治，就是要透過一系列操作制約的手法來協助自閉症兒童在增強原則下成長。

值得注意的是，在那個年代，儘管洛瓦斯強調要用正增強的方式來處理兒童的行為，但他也採用嫌惡性的手法，包括對具傷害生命的自我傷害或攻擊行為的自閉症兒童，給予低劑量的電擊，或以拍擊大腿來矯治較不具威脅性的問題行為，如咬手指頭等。由於具有爭議性，這項主張到了1980 年代後就不再被提倡（上述簡介參見Smith & Eikeseth, 2011）。在1980年代前，洛瓦斯的團隊有篇追蹤研究（Lovaas et al., 1973），回顧二十名在1964 至1970 年間接受他們團隊療育的自閉症兒童，發現這些兒童在療育後，（1）不當行為降低、適當行為提升；（2）某些自閉症兒童出現自發性的語言、社交能力有改善；（3）智能提升；（4）更重要的是，他們發現療育後兒童的生活環境若是在家庭，則會維持其習得的技能及功能；若在機構，則明顯退化。這使得洛瓦斯團隊終止了在醫院或機構為中心的療育模式主張，而改為以家庭為基地的療育方式（參見Smith & Eikeseth, 2011）。

洛瓦斯的兩本書
洛瓦斯教授是在上一世紀七○年代到進入本世紀前，在自閉症早期療育領域獨領風騷的臨床心理學家之一，他寫過兩本關於自閉症早療的專業書籍（Lovaas, 1981; 2003），不過標題都不是用自閉症，而是發展障礙或發展遲緩這樣的詞，意味著可以應用的範圍更大，也不想對「自閉症兒童」過早貼上標籤。這兩本書的特色，可由章節安排來看。

第一本書《教導發展障礙兒童》（Teaching Developmental Disabled Children》的副標題很特別，為「我的書」（The ME Book）。在這本書的序言中，洛瓦斯提到，是因為有位家長稱洛瓦斯的方案為『ME Book』，也就是這個方案讓他的孩子更像一個人（person）、一個個體（individual），和一個我（me），可見當時受到家長重視的程度。

從這本書的序言中，可以回溯到1980 年代之前美國加州對自閉症的早期療育概況。洛瓦斯自稱他是從1964 年起，開始以機構化的方式（也就是在醫院進行療育）對一群嚴重發展障礙兒童設計教學方案，來改善他們未發展的和易發脾氣的行為，並提升他們的語言、遊戲和社交能力，並建立其他行為技能以在較少限制的環境中發揮功能。但十多年的經驗下來，他提到有以下三點要重新調整與重視的錯誤。第一個錯誤，是這些方案實施的地點是在醫院或診所這樣的機構化環境，不利於行為矯治上的類化（generalization）。他們的經驗是，協助這些發展障礙兒童的主要目標就是要在真實世界裡生活，不是在人為的（artificial）的環境學習。也因此，他們認為要把兒童帶入自然的環境中學習，也就是在家庭和學校中。第二個錯誤，是將家長放到治療之外。過去過度倚賴專業人員來做療育，其實有兩大問題，首先是沒有那麼多的專業人員能協助做到那麼多的治療時數；其次，是把家長晾在一邊，這使得治療結束回家了，家長在家裡最關鍵的類化延伸反而做不到。因此，把家長和教師一起邀請進來當作主要治療師，那麼專業人員就可以擔任諮詢者的角色了！第三個錯誤，是期待有快速突破（breakthrough）。洛瓦斯用達爾文的話說：自然的發展是不會跳躍的！你只要看到嬰兒的成長，就會知道不論是動作或語言，他們可以每天練十二至十四小時，每週七天，且全年無休，不是嗎？因此，對發展障礙兒童的訓練也是一步一腳印，密集練習，且循序漸進的過程。

基於這樣的錯誤經驗，洛瓦斯有以下主張：（1）將介入的場所從機構改變到兒童的自然環境；（2）介入的焦點要將矯治或治療（treatment）改變成教導（teaching）；（3）教導者的角色要交給老師和家長；（4）對自閉症、智能障礙或腦傷等兒童進行療育，要切分成一個個小而能處理的行為單位，如對語言、遊戲和生活自理等都是；（5）不再過於重視診斷性的測驗。

翻開這本書的第一章簡介，洛瓦斯首先提到，他們團隊十八年的經驗中，是在幫助有發展障礙的人（developmentally disabled person），這些人包括智能障礙、腦傷、自閉症、嚴重的失語症、嚴重的情緒障礙、兒童期思覺失調症等，從兒童到成人都有。他們的教學哲學觀包括：（1）所有有機體的行為（注意這個詞是從史金納以來就用的詞，表示洛瓦斯是一脈相承的，本書第一章亦有提及）都有其變異性，發展障礙者就是展現了這樣的差異性，因此，必須要有獨特的介入方式；（2）均質的環境（average environment）會使得我們普通人（average person）在其中有最好的表現，而極端偏離普通人的人們，不能在此均質環境中有效學習，因為並未針對他們量身而做；（3）特殊教育和心理學可以提供協助；（4）特殊環境的設置也要與均質的環境間的差異越少越好，因為均質的環境有其適切性，千年以來人類就是在這樣的環境中自然被選擇了下來，而且，對這群發展障礙者的首要教育目標，就是協助他們在自然的環境（natural environment）中發揮功能。

在這樣的教學哲學的理念下，洛瓦斯這本書的章節編排，單元一是基本概念（basic information），述及基本的教學原則，像是如何切分教學材料到可執行的成分，如何選擇與實施酬賞和懲罰（reward and punishment），以及如何做紀錄？單元二是準備學習（getting ready to learn），從最簡單的任務開始，如何學習坐在椅子上，如何聽老師指令、如何處理干擾性的行為等。單元三是模仿、配對和早期語言，教導簡單的口語指令、學習配對相同與相似，模仿及遊戲等不同發展領域的學習。單元四是基本生活自理技能（basic self-help skills），包括飲食、衣著及如廁訓練。單元五是中介性語言（intermediate language），教導更多的語言理解與表達，包括沒有語言能力者要學習手勢溝通、有語言者要克服仿說等。單元六是進階語言（advanced language），包括短句學習和抽象語言（如代名詞、介係詞、顏色形狀等）。單元七是擴展兒童的世界（expanding your child’s world），協助發展障礙者進入社區，也教導他們學習情感、想像，觀察學習，乃至能準備入學。整個教學架構就是在獨特的介入條件下開始，以一對一的工作模式，來幫助有發展障礙或落後的自閉症兒童（極端偏離普通人能力者）能有機會迎頭趕上（如模仿、認知、生活自理、語言到社交能力），從而能在均質的環境中，與我們普通人一同成長與學習。白話的說法，就是讓這些發展落後的孩子，在特別的學習條件下，有系統且密集的個別化學習，其目標就是進入融合教育的學習世界中。

在這本書中，較值得注意的是懲罰。據洛瓦斯的學生輩回憶（Smith & Eikeseth, 2011），懲罰甚至身體懲罰（physical punishment）是當時會採用的方法之一，洛瓦斯在這本書以專章（第二章）介紹。儘管這章僅有五頁，但文字的鋪陳細膩且嚴謹。洛瓦斯在這章開宗明義就說到，懲罰是有爭議的療育模式，像是報復，也像是替代性的攻擊，老前輩如佛洛伊德、史金納等人都強烈反對。但為何在某些狀況，謹慎地使用懲罰對這些發展障礙兒童會有用呢？這與這些兒童會做出強烈的自我傷害行為或攻擊他人的行為有關。

洛瓦斯對這種嫌惡性的懲罰有以下提示：（1）懲罰前要先嘗試其他方法的可能性。（2）要先建立替代行為。（3）要用懲罰方法，也該先從非身體懲罰的方式，如削弱（extinction）、隔離（time-out）或過度矯正（overcorrection）等。（4）身體懲罰要先從最少嫌惡性的方式來嘗試，如讓兒童原地站起坐下十至二十次、以積木為圓心跑步五分鐘、拿起厚重的書伸直雙手罰站一分鐘等等。當然也可以用兒童不喜歡的物件來處罰他，如不喜歡狗，就給他看狗的圖片。最後，若使用電擊，需在其他專業人員督導下才可執行。（5）懲罰的方式家長也能在社區使用。（6）懲罰要避免長期使用。（7）若要懲罰很多種不當的行為，一次只針對一種。（8）懲罰的使用要及早，才好阻擋行為惡化的可能。（9）要持續做好紀錄。（10）要得到同儕回饋與評論。這樣看來，儘管當時洛瓦斯有此後來備受負評的主張，但整個工作模式的高度嚴謹與細緻的執行建言，讀來也能理解。

（全文未完）

ISBN / 9789863575023
EAN / 9789863575023
頁數 / 736
開數 / 25開
注音 / 無
裝訂 / 平裝
語言 / 中文繁體
級別 / 無